【护理记录单格式怎么写】护理记录单是医院护理工作中非常重要的一份文件，用于记录患者在住院期间的病情变化、护理措施及治疗效果等信息。一份规范、清晰的护理记录单不仅有助于医生和护士之间的信息沟通，还能为医疗纠纷提供依据。因此，掌握护理记录单的基本格式和书写要求至关重要。
一、护理记录单的基本内容
护理记录单一般包括以下几个部分：
| 序号 | 内容项目 | 说明 |
| 1 | 患者基本信息 | 包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等 |
| 2 | 记录时间 | 具体到日期和时间，如：2025年4月5日 14:30 |
| 3 | 护理人员签名 | 记录护士的姓名或工号 |
| 4 | 病情观察记录 | 包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态、皮肤情况等 |
| 5 | 护理措施 | 如给药、换药、吸氧、导尿、翻身等 |
| 6 | 特殊事件记录 | 如患者突发状况、医嘱变更、异常反应等 |
| 7 | 患者主诉与反应 | 患者表达的不适或特殊表现 |
| 8 | 医嘱执行情况 | 是否按医嘱执行，执行时间、剂量等 |
二、护理记录单的书写要求
1. 真实准确：所有记录必须真实反映患者的实际情况，不得随意涂改。
2. 及时性：应在患者病情变化后第一时间进行记录，确保信息的时效性。
3. 简明扼要：语言应简洁明了，避免使用模糊或不确定的词语。
4. 规范用语：使用医学术语，但也要通俗易懂，便于其他医护人员理解。
5. 字迹清晰：手写时需字迹工整，避免因字迹不清造成误解。
三、护理记录单格式示例（表格形式）
| 项目 | 内容示例 |
| 姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 65岁 |
| 住院号 | 202504001 |
| 科室 | 内科 |
| 床号 | 3床 |
| 记录时间 | 2025年4月5日 14:30 |
| 生命体征 | T：36.8℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg |
| 意识状态 | 清醒 |
| 皮肤情况 | 无压疮，无红肿 |
| 护理措施 | 给予口服降压药，监测血压；协助患者进食 |
| 特殊事件 | 无 |
| 患者主诉 | 无明显不适 |
| 医嘱执行情况 | 执行医嘱“每日一次口服降压药”，剂量5mg |
| 护士签名 | 李护士 |
四、注意事项
- 护理记录单应由专人负责填写，不得代签或伪造。
- 每次护理操作后应及时记录，避免遗漏。
- 对于危重患者，应增加记录频率，如每小时记录一次。
- 发现异常情况应及时报告医生，并在记录中注明。
通过规范的护理记录单格式，可以有效提升护理工作的专业性和安全性，也为临床诊疗提供了重要参考。希望本文能帮助护理人员更好地理解和应用护理记录单的书写方法。